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病歷與證明申請
病患申請病歷影本及拷貝X光片作業流程
申請資格
病患本人、家屬、法定代理人或委託人
申請人如非病人本人,其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請
病歷資料複製委託書
病歷資料複製申請單
流程
申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片拷貝、超音波等),可於(診間)向醫護人員提出申請,開立複製申請單,確認範圍與張數。
或,請病人或委託人至櫃檯填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數。
申請時間
週一至週五:
上午 08:30-12:00
下午 13:30-17:00
(夜間與週六門診時段僅提供申請,三至七日內以電話通知至批價櫃檯繳費取件)
取件地點
申請人請先至櫃檯繳費,
影印病歷單張者於批價櫃檯取件
開立診斷書(單科)者,請至櫃檯領件
放射科影像請至放射科領取
工作時間
複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 ( 驗 ) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 30 分
全本病歷影印需 3-7 個工作天
中文病歷摘要 14 天
收費
病歷複製本基本費 200元(10張內),每增加一張加 5 元
中文病歷摘要:500元/科、7-14工作天取件
彩色報告基本費 200元(含5張),每增加一張加40元
影像收費標準:光碟片單項檢查200元,第二至六項檢查每增加一項增加50元,七項以上檢查為500元,超過一片光碟,每片加收100 元
複製電子病歷收費標準:光碟片每張200元,超過一片光碟,每片加收100元
自付郵寄費用:郵寄(限掛)70元、快捷120元。
甲種診斷(訴訟)證明書15,00元,限本人申請,1-2工作天取件
甲種診斷(兵役)證明書600元,限本人申請,1-2工作天取件
乙種診斷證明書100元/張,1-2工作天取件
英文診斷證明書300元/張,1-2工作天取件
免費勞保義肢給付證明書
勞、農保傷病證明書100元,限本人申請
重大傷病診斷證明書100元
勞工/農民/公務人員殘廢診斷書500元/份,限本人申請
死亡證明30元,當日即可取件
其他非惠和醫院可開立項目
因本院為地區醫院,部份證明書無法開立(如巴氏量表),請病患改至符合資格之醫療院所門診追蹤後辦理;依法不得於惠和醫院就診後直接回台中總院要求開立證明。
• 醫療費用明細50元,1-10工作天取件。