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申請資格

【病人本人申請】

【委託代理人申請】

【未成年人資格申請】

【往生者資料申請】

將以上資料填妥後，mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw

相關證明文件下載

病歷資料複製申請書：下載

流程

申請流程有下面兩種：

申請複製病歷或放射科影像（如 X 光片拷貝、超音波等），可於（診間）向醫護人員提出申請，開立複製申請單，確認範圍與張數。

請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數。

申請時間

週一至週五：上午 08:30-17:00，晚上 18:30-21:00 (限看診時於診間申請)
週六：上午 08:30-12:00

網路申請

詳細申請流程請至：病歷與報告網路申請

取件地點

立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請，請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件 （影像及 X 光片拷貝取件除外）

美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請，請至該棟批價櫃台繳費、等候取件（影像及X光片拷貝取件除外）

網路申請：住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件 （影像及 X 光片拷貝取件除外）

影像及 X 光片拷貝取件：

• 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件，請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件。
• 急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件，請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件。

工作時間

申請病歷資料現場取件約需等候 90 分鐘。

本院已全面實施電子病歷，若須抽調的病歷非線上資料，則需14個工作天。

全本病歷影印需 7 個工作天。

中文病歷摘要:以14個工作天內交付為原則。

收費

• 病歷報告影本： 200元(10張以內)；每加印一張加收 5元。
• 光碟片：單項檢查項目 200元，第二至六項檢查每增一項加收 50元；七項以上檢查為 500元(如超過一片光碟每片再加收 100元。
• 中文病歷摘要：每科每份 650元，14工作天取件。
• 自付郵寄費用：郵寄(限掛)50元、快捷120元。(網路申請不提供)。