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管理機制

為持續提升整體醫療品質管理與促進病人安全，設有「醫療品質暨病人安全委員會」，由院長擔任主任委員，各科室主管及病人代表擔任委員，每季召開會議，且將年度計畫陳核董事會通過。
每年透過多元品管工具推動全面品質管理活動（TQM），持續以品管圈（QCC）、根本原因分析（RCA）、醫療失效模式與效應分析（HFMEA）等品管手法，持續提升醫療品質。

醫療品質與病人安全課程

依單位、職務、職級之類別，規劃相關教育訓練課程，列入全院同仁之持續進修之必修課程。

評鑑/ 認證標準日常化

中醫大附醫依循國內與國際之品質認證標準，持續內化為更完善之標準作業程序，建立內部稽核制度，藉由走動式稽核(Tracer) 及以病人為焦點（Patient Focused Method,PFM）的查證模式，審視各項作業在管理面與照護面的落實程度。

2017 年通過國際知名的JCI 國際醫院評鑑，另針對醫策會之疾病照護品質認證，截至2023 年共計申請且通過15 項疾病照護品質認證。

死亡暨併發症及品質報告檢討機制

醫療照護過程中若有病人死亡、併發症、出院後3 日再急診、出院後14 日再住院、非預期重返手術室及24 小時內急診返診等相關之事件，則列為醫療品質追蹤個案，進行院內檢討與追蹤流程。每一件死亡、併發症及品質個案經通報後，案例皆須由醫療團隊完成紀錄，經科主任審核後，送醫療品質部進行複審。品質顧問醫師需進行全院各科部死亡及併發症報告之審議，各科品質推動人需進行品質報告之審議。經審議，特殊個案提報至科部會議或全院併發症討論會進行案例分享，藉此提升醫療品質。

此外，各科品質推動人將協助科部主任每月進行死亡暨併發症會議，由醫療品質部每季進行會議紀錄查核，以落實個案100% 逐一檢視與檢討改善，確實提升醫療品質。

品質監控與病安事件管理

中醫大附醫於2003 年開始推動病人安全作業，訂有「病人安全事件管理規範」，讓全院同仁對於病人安全事件之定義及通報流程處理有清楚的認知及共識，利用品質改善方法，針對事件原因擬訂改善措施，藉由系統的改善維護病人安全。
2022 年依據衛生福利部設定的兩年度醫療品質暨病人安全九大工作目標為核心落實推動；訂定各目標成效指標( 目前監測指標數共17 項)，100% 涵蓋所有醫療服務，每季定期追蹤及檢討，每年針對指標達成狀況進行檢討分析及閾值調整。

醫療品質部依照「病人安全通報事件處理流程」收案處理，定期進行資料彙整及監測分析，每月透過指標系統監測病人安全指標數據，回饋異常指標數據給相關科部，科部分析異常指標與擬定對策及改善。每月召開「病人安全推動小組」會議，檢討病安異常事件及指標異常趨勢，擬定改善措施及持續追蹤，且將具決策性之重要議題於醫療品質暨病人安全委員會（每季召開）提案討論，藉此持續改善、提升病人安全。

另訂定「病人安全事件通報及獎勵作業準則」，通報程序謹守保密性原則，且以系統性角度分析發生原因，制訂獎勵機制以鼓勵全院同仁參與通報，營造正向病人安全通報文化。

病人安全文化調查

每年配合醫策會進行院內病人安全文化調查，以了解院內病人安全文化風氣，且就調查結果進行分析與擬定改善措施。2021 病人安全文化調查整體的正向回答百分比較前一
年提升，尤其在「團隊合作」及「單位安全的風氣」構面。