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撰文/中國醫藥大學附設醫院 眼科部 蔡宜佑主任

白內障有明顯年輕化的趨勢，不少民眾尚未邁入老年，就已出現白內障的困擾，這其中很可能就包括我們親愛的母親。白內障手術不斷進步，尤其是以飛秒雷射輔助白內障手術的方式最近頗為熱門，因此醫師在診間總是不斷被病人詢問：「治療白內障不是很簡單的手術嗎，半小時就好了，為什麼要用飛秒雷射？」或者「不是說現在的白內障打雷射就好？還要開刀喔？」在為病人解惑之餘，我也發現很多病人都會上網搜尋相關資訊，但是片段的訊息反而容易造成大家對白內障手術方式以及飛秒雷射白內障手術的誤解，希望本文能提供更詳細更正確的參考。

眼睛水晶體混濁會影響視力

白內障其實就是原本接近透明的水晶體產生混濁現象，所以要了解白內障手術，需要先從水晶體開始說明。

水晶體的形狀是扁球形如同飛碟。在解剖構造上，最外層是最薄處僅有4μm的囊袋，再往內分別為上皮細胞及皮質層、晶體核，就好比一顆櫻桃，最外層是果皮（囊袋），其內有果肉（上皮細胞及皮質層）以及果核（晶體核）。

水晶體處於眼球內較為前方的位置，經由比髮絲更為細小的懸韌帶連接在睫狀體上，懸掛在虹膜後方，而虹膜的中央即為瞳孔。由於水晶體大半都被虹膜遮住，所以在沒有點用散瞳劑的狀況下，只能觀察到位於瞳孔後方的部分水晶體。光線透過眼角膜進入眼球，一路穿過前房、瞳孔、水晶體、玻璃體到達視網膜，再轉化為電訊號，經由視神經傳達到大腦視覺區，我們才能看到繽紛的世界。簡言之，水晶體就好像是照相機的鏡頭，在光路中擔負著聚焦的功能，一旦水晶體產生混濁，視力就會逐漸受到影響。

白內障手術的技巧蓬勃發展

到目前為止，尚無可有效逆轉白內障的眼藥水上市。唯一有效的治療方式就是手術，但在尚未達到開刀標準前，可使用眼藥水減緩惡化速度。除此之外，戴太陽眼鏡防止紫外線傷害，或是口服維他命以減少氧化傷害，皆為可能延緩白內障進展的方法。

雖然藥物的研發較為受限，白內障手術的技巧卻是蓬勃發展。最古老的白內障手術稱為「金針撥障術」，亦即用一根針經由特殊手法插進眼睛，把成熟的白內障頂入眼球內部，雖然病人可以重見光明，但一來沒有新的水晶體執行聚焦功能，二來未取出的成熟白內障也會留下日後可能發炎的隱憂。後來逐漸演進為水晶體囊外摘除術，經由較大的傷口將晶核完整取出並留下囊袋以置入新的人工水晶體，但因傷口較大，復原時間較長，而且日後萬一遭受撞擊，傷口也較有迸裂的危險。有鑒於此，小傷口的手術成為發展主流。

白內障超音波乳化術是治療主流

然而就如前述，水晶體的解剖構造像一顆櫻桃，要在不傷害到囊袋的前提下（有完整的囊袋，新的人工水晶體才能置於其中），將晶體皮質層及晶體核從懸吊在眼球內的水晶體囊袋中取出，有如要在不傷到果皮的情況下將果肉及堅硬的果核取出，其困難度無異於隔空抓藥，但在超音波發展成熟之後，逐漸化不可能為可能，順應而生的手術方式就是「白內障超音波乳化術」。

顧名思義，超音波乳化術就是以超音波能量為主要工具來進行白內障手術，手術本身包含數個精密的步驟，尤以下列4個步驟特別重要，包括：

1.前囊撕開

將水晶體的前囊袋撕出大小適中的圓形開口。

2.晶核雕刻或劈裂

利用超音波將水晶體分為數個小塊。

3.晶核乳化及取出

利用超音波，透過大小僅約2.2mm的傷口將水晶體震碎及吸出。

4.人工水晶體植入

使用植入器，經由傷口將折疊式水晶體放進囊袋內。

超音波乳化術的兩大風險步驟

在前輩醫師們的努力以及一代代儀器的進步之下，手術步驟逐漸化繁為簡，無數次的經驗讓眼科醫師學會了如何最安全有效的完成手術，不僅手術的成功率大幅提升，手術時間也多能縮短為半小時以內。然而，就如同我們不會因為奧運選手跑百米僅需10秒就認為這是很簡單的事一樣，雖然現今的白內障超音波乳化術大多只需半小時，但它絕對不是簡單而毫無風險的。其中最有風險的兩個步驟，莫過於「前囊撕開」以及「晶核雕刻或劈裂」。

在進行前囊撕開時，眼科醫師在高倍顯微鏡下，經由僅2.2mm的傷口，使用前囊撕開鑷，小心翼翼地將水晶體的前囊袋撕出一個大小適中的圓形開口。若開口太大，水晶體可能容易移位；若開口太小，手術不易進行，日後也有前囊袋孿縮的疑慮；若撕的過程中，患者眼睛突然晃動或強力眨眼，則可能會使施力方向產生偏差而讓囊袋往後方裂開；有些患者的水晶體混濁，致使治療時看不清囊袋所在；有些患者因為懸韌帶鬆脫造成囊袋撕開困難。這些都是患者和眼科醫師需要共同面對的風險。

在進行晶核雕刻或劈裂時，眼科醫師需要很小心地控制超音波的能量以及切割的深度。如果超音波的能量太低，將無法有效切割水晶體；如果能量太大，可能會一口氣穿破囊袋，或者散佚的能量會使眼角膜內皮細胞受傷死亡，進而造成術後不可回復的角膜水腫；如果切割的深度太淺，將無法分開水晶體；如果切割的深度太深，則可能劃破囊袋。有經驗的醫師對於手術原則都了然於心，但是遇到太成熟的白內障必然會運用較高的超音波能量，太硬太厚的白內障不免需要切割得更深，還要兼顧傷口的平整、患者的晃動等等，即使再怎麼聚精會神都無法保證一定不會劃破後囊袋，畢竟容錯空間小於10微米。

眼科部蔡宜佑主任提醒民眾愛護眼睛，別過度使用3C產品。（攝影／吳芬玫）

飛秒雷射輔助超音波乳化術的優點

因為上述種種風險，越來越多醫師選擇使用飛秒雷射作為超音波乳化術的輔助工具，這也就是現在最先進的白內障手術方式：飛秒雷射輔助超音波乳化術。意即利用飛秒雷射取代傳統手術器械，幫助進行上述的前囊撕開及晶核雕刻或劈裂，降低其風險，再繼續進行之後其他超音波乳化術的步驟。

飛秒雷射的優點在於透過精確的光學測量、晶體定位和雷射切割，可以自由調整前囊袋切割的直徑，做出大小適中的正圓形無偏位的前囊袋開口；也可以利用雷射切割晶核，控制想要的深度以及晶核切割的份數，降低後續超音波能量的使用，也就降低了角膜內皮細胞大幅受損以及囊袋破裂的危險。

對一般病人而言，它能提升整體手術的安全性；對於某些高風險族群，例如角膜內皮細胞數量不足、白內障太熟、前房太淺、懸韌帶鬆脫的病人來說，更能提升手術的成功率。但每種病況不能一概而論，飛秒雷射也不是非用不可，仍有賴手術前的詳細檢查以及醫師與患者的充分溝通。

提升手術安全使視力回復更有保障

回到引言的兩個問題，現今的白內障手術仍無法只靠雷射就完成，即便以飛秒雷射輔助，仍需要在開刀房進行完整的手術步驟，才能徹底清除白內障並置入新的人工水晶體。飛秒雷射的價值在於利用精密的光學測量以及雷射切割，取代兩個原本運用經驗目測判斷以及手動執行的危險步驟，以提升手術的安全性。雖不能說使用飛秒雷射進行手術就毫無問題（畢竟還有其他的手術步驟），但至少提供病人一個新的選擇，讓手術的安全程度提升，讓視力的回復多一分保障。